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Bestellt am .................................. (*)

Erhalten am .................................. (*)

Name des/der Verbraucher(s) / Kundennummer

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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......................................................................................................................................

.............................................................................................................
Ort, DatumUnterschrift des/der Verbraucher(s)
 (nur bei schriftlichem Widerruf)

(*) Unzutreffendes streichen.

 

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PDF: Widerrufsformular

 

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